لیست زیر شامل نحوه ارتباط شما با فرزندتان است. لطفا هر عبارت را به دقت مطالعه فرمایید و گزینه مناسب را درمورد خود و فرزندتان علامت بزنید. برای هر عبارت زمان زیادی را صرف نکنید. بخاطر داشته باشید، مایلیم بدانیم در روابط شما با فرزندتان چه وجه تشابهی وجود دارد. بنابراین سعی نکنید روابط خودتان با فرزندتان را بر اساس دیدگاه دیگران بیان کنید، ولی عقیده خود را در مورد رابطه با فرزندتان در هر گویه بیان کنید.

جملات زیر رفتار کودکان را در موقعیت های مختلف توصیف می کند. هر جمله از شما می خواهد كه قضاوت كنید كه آیا این رفتار برای فرزند شما رخ می دهد (در طیف ۱ تا ۷). سعی کنید بر اساس مقایسه کودک خود با کودکان همسن دیگر، بهترین گزینه را انتخاب کنید.

در ذيل مواردي كه كودک شما را توصيف مي كند؛ ذكر شده است. براي هريك از موارد، گزینه ای كه كودک شما را به بهترين شكل ارزيابی می كند؛ علامت بزنيد.

مادر عزیز این بخش مربوط به احساسات شما می باشد و مقياس حاضر شامل برخی واژه ها است كه احساسات و هيجانات متفاوت شما را توصيف مي كند. لطفا يكايک عبارات را بخوانيد سپس جلوي هر واژه پاسخ مناسب را علامت بزنيد. مشخص كنيد به طور معمول چه ميزان هر يک را احساس می كنيد.